青森市外での予防接種を希望されるかたへ

県内の医療機関での接種を希望されるかたへ

青森県内広域予防接種

＜青森県内広域予防接種とは＞
県内市町村に居住するかたが、やむを得ない事情により予防接種を受ける機会を逃したり、里帰り出産等で予防接種を希望するなど一定の要件に該当する場合に、居住地以外の県内市町村において、定期の予防接種が受けられるものです。
詳細については、青森県庁の青森県内広域予防接種についてのページをご覧ください。

青森県内広域予防接種について（青森県庁ホームページ）（外部サイト）

対象者

1.やむを得ない事情により接種機会を逃したかた
2.里帰り出産等のため実家などで予防接種を希望するかた
3.接種要注意者（基礎疾患を有するかた等）でかかりつけ医がいるなど住所地市町村外での予防接種を希望するかたなど

対象となる予防接種の種類

ヒブ（Hib）感染症、小児用肺炎球菌感染症、4種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき・ポリオ）、5種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき・ポリオ・ヒブ（Hib）感染症）(※1）、BCG、麻しん風しん混合（MR）、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症、B型肝炎、ロタウイルス感染症(※2)

(※1)5種混合予防接種は、令和6年4月1日から定期予防接種に追加されました。ただし、すでに「4種混合」と「ヒブ」で接種を開始しているかたは、残りの回数について、原則、同じワクチンでの接種になります。
(※2)ロタウイルス感染症予防接種は、令和2年10月1日から定期予防接種に追加されました。ただし、令和2年8月1日以降に生まれたお子さんが対象です。

県外の医療機関等での接種を希望されるかたへ

里帰り出産等により青森県外で子どもの定期予防接種(HPVワクチン・日本脳炎特例接種含む)を受けるかたへの接種費用の助成をします。

青森市に住民登録があるかたが里帰り出産等の理由により、青森県外の医療機関等でお子さんの定期予防接種を受ける場合、接種費用の助成（予防接種の種類ごとに上限額あり）を受けることができます。
この助成を受けるためには、予防接種を受ける前と受けた後の合計2回の申請が必要です。予防接種を受ける前の申請をしていない場合や、法令で定められた予防接種の受けかたでない場合（接種間隔が足りない、対象年齢ではない等）は、接種費用の助成対象になりませんのでご注意ください。

＜対象となる予防接種の種類＞
ヒブ（Hib）感染症、小児用肺炎球菌感染症、4種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき・ポリオ）、5種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき・ポリオ・ヒブ（Hib）感染症）(※1）、BCG、麻しん風しん混合（MR）、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、ヒトパピローマウイルス感染症、B型肝炎、ロタウイルス感染症(※2)

(※1)5種混合予防接種は、令和6年4月1日から定期予防接種に追加されました。ただし、すでに「4種混合」と「ヒブ」で接種を開始しているかたは、残りの回数について、原則、同じワクチンでの接種になります。
(※2)ロタウイルス感染症予防接種は、令和2年10月1日から定期予防接種に追加されました。ただし、令和2年8月1日以降に生まれたお子さんが対象です。

県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合の手続

事前確認

予防接種を受ける自治体の予防接種担当課に以下の3点をご確認ください。

1.予防接種の受けかた
(個別接種か集団接種か。個別接種の場合、予定している医療機関は定期予防接種実施医療機関か。)
2.医療機関の窓口において、定期予防接種の費用は自己負担か。
(接種費用がかからない場合は、この助成は受けられません。)
3.「予防接種実施依頼書（注1）」の宛名及び送り先
(宛名は自治体の長か医療機関の長か。)

注1「予防接種実施依頼書」とは、青森県外で定期予防接種を受けた際に、万が一重大な健康被害が生じた場合、青森市が救済のための措置を講ずることを明確にしたもので、青森市が予防接種を実施する自治体または医療機関にお送りするものです。

定期予防接種を受ける前の申請（予防接種実施依頼書の申請）

申請者は、申請時点で被接種者が成人（18歳以上）の場合は本人、未成年（18歳未満）の場合は保護者です。

・青森市に「定期予防接種実施依頼書交付申請書」（PDF：59KB）をご提出ください。

記入例はこちら
定期予防接種実施依頼書交付申請書（記入例）（PDF：125KB）
定期予防接種実施依頼書交付申請書（被接種者が成人の場合）（記入例）（PDF：110KB）

・青森市から「予防接種実施依頼書」を指定された送り先にお送りします。

申請から発送まで2週間程かかりますので、日数に余裕をもって申請してください。

定期予防接種の実施

予防接種を受ける医療機関等に予約し、定期予防接種を受けます。
・接種費用は、一度ご負担いただきます。
・定期予防接種に係る領収書及び明細書は大切に保管してください。

予防接種費用助成の申請には、以下の内容が記載されている必要があります。

お子さん(被接種者)の名前・予防接種名・予防接種の費用（※2）・接種年月日・医療機関等の名称

(※2)複数の定期予防接種を受ける場合は、領収書に必ず内訳を記載してもらってください（例：ヒブ○○円、小児用肺炎球菌○○円、B型肝炎○○円）。

定期予防接種を受けた後の申請（費用助成の申請）

申請者は、申請時点で被接種者が成人（18歳以上）の場合は本人、未成年（18歳未満）の場合は保護者です。

定期予防接種を受けた日から1年以内(※3)に申請してください。

(※3)複数回分の費用助成の申請を一度に行う場合は、はじめに接種した日から1年以内であることをご確認ください。

＜費用助成の申請に必要な書類等＞
1.定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（PDF：76KB）
2.母子(親子)健康手帳
郵送で申請する場合は、出生届出済証明及び予防接種の記録のページのコピーを添付してください。
3.領収書原本（お子さん(被接種者)の名前、予防接種名、費用、接種年月日、医療機関等の名称記載のもの）
領収書に費用の内訳の記載がない場合は、明細書等の提出も必要です。なお、郵送で申請する場合においても、原本をご提出ください。
4.債権者情報登録(口座振替依頼)書(初めての申請のときのみ)
債権者情報登録（口座振替依頼）書（新規）（PDF：101KB）
5.印鑑（インク浸透印以外）及び振込先の口座がわかるもの
郵送で申請する場合は、必要箇所に押印し、振込先の口座がわかるもののコピーを添付してください。
6.接種済の予防接種予診票の原本または写し（医療機関等から返却された場合）
医療機関等が市へ直接提出している場合は不要です。
7.委任状(申請者と振込口座名義人が異なる場合のみ)
委任状（PDF：45KB）

【記入例はこちら】
定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（記入例）（PDF：139KB）
定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(被接種者が成人の場合)(記入例)（PDF：136KB）
定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(申請者と振込口座名義人が異なる場合)(記入例)（PDF：142KB）
債権者情報登録（口座振替依頼）書（新規）（記入例）（PDF：222KB）
委任状（記入例）（PDF：102KB）